Protocollo
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	Comune di San Lazzaro di Savena
Settore  Servizi Demografici 
Ufficio Elettorale
Piazza Bracci 1
40068 San Lazzaro di Savena 	

Richiesta di ammissione al voto domiciliare
(D.L. 3 gennaio 2006, n. 1 e ss. mm.)
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
iscritto nelle liste elettorali del Comune di San Lazzaro di Savena presso la sezione n. _____  e in situazione di infermità come prevista dall’art. 1 del Decreto Legge n. 1 del 3 gennaio 2006 e ss.mm.
dichiaro
di voler esercitare il diritto di voto domiciliare presso:
nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] la mia residenza, all’indirizzo sopraindicato
[ _ ] il mio attuale domicilio, sito nel Comune di_________________________________________ 
in via/piazza _______________________________ n. _______ tel. ________________________ 
in quanto impossibilitato ad allontanarmi dall’abitazione, anche con l’ausilio dei servizi previsti dall’art. 29 della legge 5/2/1992, n. 104. 
A tal fine allego alla presente il certificato medico rilasciato in data non anteriore al 10 gennaio 2013, da funzionario medico designato dall’ A.S.L.  competente attestante:
nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] l’esistenza di gravissime infermità, tali da rendere impossibile l’allontanamento dall’abitazione, anche con l’ausilio dei servizi di cui all’art. 29 della L. n. 104/1992, e con prognosi di almeno 60 gg. alla data del rilascio
[ _ ] le condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali
ed  eventualmente, solo se  necessario e non sia  già annotato sulla Tessera Elettorale, la necessità di un accompagnatore per l’esercizio del voto.
Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
fax numero ________________________ indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)
[ _ ] fotocopia  della tessera elettorale
[ _ ] certificato dell’AUSL
luogo e data ______________________ 		firma del dichiarante _______________________ 

Parte riservata all’ufficio	
In caso di presentazione diretta allo sportello  ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000, la firma del dichiarante è stata apposta in presenza del dipendente addetto previo accertamento della sua identità mediante:	
documento tipo 		numero		
rilasciato da			il		
San Lazzaro di Savena 		Firma e timbro del dipendente incaricato		
Per chiarimenti e informazioni: Settore Servizi Demografici – Ufficio Elettorale 
Gli orari di apertura sono consultabili sul sito del Comune all’indirizzo: www.comune.sanlazzaro.bo.it
Tel. 051 6228222 - e-mail: elettorale@comune.sanlazzaro.bo.it
Responsabile procedimento: Paola Lambertini

Modalità di consegna:
?	presso gli sportelli URP o Ufficio Elettorale negli orari di apertura consultabili sul sito del Comune
           all’indirizzo: www.comune.sanlazzaro.bo.it
?	via mail all’indirizzo: elettorale@comune.sanlazzaro.bo.it

IMPORTANTE: Martedì 17 dicembre gli uffici comunali saranno chiusi per festività del Patrono. Consultare il sito all’indirizzo: www.comune.sanlazzaro.bo.it
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