Protocollo
	Timbro arrivo
	Comune di San Lazzaro di Savena
Sportello Sociale
Piazza Bracci 1
40068 San Lazzaro di Savena	
Erogazione di contributi a contrasto dell’incremento dei costi energetici:
richiesta di riesame e/o osservazioni alle graduatorie provvisorie dei beneficiari 
da presentare entro il giorno 12 gennaio 2023
Io sottoscritto/a (cognome/nome) ____________________________________________________ 
nato/a a __________________________________________ prov. __________ il _____________
residente a _____________________________ prov. ______________ CAP __________________ 
in via ________________________________________________________ civico n. ___________ 
telefono ____________ cellulare n. __________________ e-mail ___________________________ 
chiedo
il riesame delle graduatorie provvisorie dei beneficiari del contributo a contrasto dell’incremento dei costi energetici per i seguenti motivi:
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
dichiaro
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti:
fax numero ________________________ indirizzo e-mail _________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] ____________________________________________________________________________ 
[ _ ] ____________________________________________________________________________ 
San Lazzaro di Savena _________________ Firma del dichiarante __________________________ 
Parte riservata all’ufficio	
In caso di presentazione diretta allo sportello  ai sensi dell’art. 38 comma 3 del DPR 445/2000, la firma del dichiarante è stata apposta in presenza del dipendente addetto previo accertamento della sua identità mediante:	
documento tipo 		numero		
rilasciato da		il		
San Lazzaro di Savena 		Firma e timbro del dipendente incaricato		
Per chiarimenti e informazioni: Sportello Sociale – via Emilia 90
gli orari di apertura al pubblico sono consultabili sul sito del comune www.comune.sanlazzaro.bo.it 
tel. 051 6228 255 - fax 051 6228 283 - e-mail: sportellosociale@comune.sanlazzaro.bo.it
sito web: www.sanlazzarosociale.it
Responsabile procedimento: Dirigente V Area
Modalità di consegna:
•	dalla propria casella mail ordinaria o dalla propria PEC all’indirizzo: comune.sanlazzaro@cert.provincia.bo.it
•	a mano allo Sportello Sociale, in caso di assistenza alla compilazione;
•	presso lo Sportello per il Cittadino – Piazza Bracci, 1, negli orari e secondo le modalità di apertura al pubblico visibili sul sito del comune www.comune.sanlazzaro.bo.it 
•	per posta raccomandata A/R a Comune di San Lazzaro di Savena, Sportello Sociale - P.zza Bracci, 1 - 40068 San Lazzaro di Savena (BO).

*IMPORTANTE: gli orari potrebbero subire variazioni; per verificare gli orari aggiornati consultare il sito all’indirizzo www.comune.sanlazzaro.bo.it
INFORMATIVA SULLA PRIVACY AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO PER LA PROTEZIONE DEI DATI 2016/679 (GDPR)
La informiamo che i dati personali e sensibili da lei forniti e quelli che eventualmente fornirà anche successivamente formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata.
Per trattamento si intende la raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione, distribuzione dei dati personali, ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni.

Titolare del trattamento e DPO
Il titolare del trattamento dati è il Comune di San Lazzaro di Savena, con sede legale in piazza Bracci n. 1 San Lazzaro di Savena (BO). 
Il DPO (Responsabile della Protezione dei dati) a cui è possibile rivolgersi per esercitare i diritti di cui all’art. 13 del GDPR e/o per eventuali chiarimenti in materia di tutela dati personali, è raggiungibile via mail al seguente indirizzo: dpo@comune.sanlazzaro.bo.it

Finalità e modalità del trattamento
Il Comune di San Lazzaro di Savena, titolare del trattamento, tratta i dati personali liberamente conferiti, esclusivamente per finalità istituzionali connesse e strumentali esclusivamente alla richiesta di riesame e/o osservazioni relative all’erogazione di contributi a favore delle famiglie a contrasto dell’incremento dei costi energetici.

Consenso
Il consenso del trattamento ai fini istituzionali è necessario ed obbligatorio per le finalità stesse: l’Amministrazione non potrebbe erogare i servizi e adempiere agli obblighi nei confronti dei richiedenti nel caso di rifiuto a conferire i dati e ad autorizzarne la comunicazione ai soggetti terzi contitolari di trattamento.

Periodo di conservazione
I dati personali verranno conservati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali i dati personali sono trattati (finalità istituzionali e non commerciali).

Diritti del cittadino
Il cittadino avrà in qualsiasi momento piena facoltà di esercitare i diritti previsti dalla normativa vigente; potrà far valere i propri diritti rivolgendosi al Comune di San Lazzaro di Savena, scrivendo all’indirizzo comune.sanlazzaro@cert.provincia.bo.it
I diritti del cittadino sono quelli previsti dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR).
Il cittadino può:
•	ricevere conferma dell’esistenza dei dati suoi personali e richiedere l’accesso al loro contenuto
•	aggiornare, modificare e/o correggere i suoi dati personali
•	chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei suoi dati trattati in violazione di legge
•	chiedere la limitazione del trattamento
•	opporsi per motivi legittimi al trattamento